عنوان دوره آموزشی: اورژانسهای مامایی

Transcript

1 عنوان دوره آموزشی: اورژانسهای مامایی تاریخ نگارش: بهار

2 1

3 گروه هدف رشته شغلی ماما اهداف آموزشی تشخیص بالینی خونریزی در نیمه اول بارداری تشخیص و انجام اقدامات درمانی در انواع سقط تشخیص و انجام اقدامات درمانی در انواع حاملگی خارج رحم تشخیص بالینی خونریزی در نیمه دوم بارداری تشخیص و انجام اقدامات درمانی در موارد جفت سرراهی تشخیص و انجام اقدامات درمانی در صورت بروز دکولمان جفت شناسایی علل خونریزی بعد از زایمان اداره خونریزی بعد از زایمان استفاده از خون و فراوردههای خون در مامایی تشخیص انواع اختالالت هیپرتانسیو در دوران بارداری اقدامات درمانی در هر یک از انواع اختالالت هیپرتانسیو مدت دوره به ساعت: 51 روش و نحوه اجرای آموزش: کتابخوانی نحوه ارزشیابی: آزمون چهار گزینهای 2

4 مقدمه: خانمهای باردار در طول بارداری بسیار آسیب پذیر میباشند. آمار مرگ و میر مادران باردار و جنین و نوزادانشان یکی از مهمترین معیارها برای تعیین سطح سالمت هر کشور میباشد که وزارت بهداشت و آموزش پزشکی به عنوان متولی اعتالی سطح سالمت جامعه بسیار به آن حساس میباشد. از آنجایی که خونریزی زایمانی همچنان همراه با هیپرتانسیون و عفونت یکی از اجزای تریاد علل مرگ و میر مادران در کشورهای توسعه یافته و توسعه نیافته محسوب میشود لذا اهمیت انجام اقدامات حیاتی در راستای حفظ جان مادر باردار و جنین آن و بهبود پیامدهای بارداری در موارد اورژانسهای زایمانی که یکی از آنها خونریزی میباشد قابل انکار نیست در این میان نقش ماماهای محترم به عنوان یکی از خطوط اول درمانی در این رسالت خطیر بر هیچکس پوشیده نیست. لذا این جزوه آموزشی با هدف مروری بر اورژانسهای مامایی با تاکید بر خونریزی و استفاده از خون و فراورده های خونی در مامایی و اداره انواع فشار خون باال در بارداری به شکلی ساده و کاربردی تهیه شد. امید است هر یک از ما بتوانیم با توانمند سازی و ارتقای دانش علمی و عملی خود در اعتالی سطح سالمت کشور عزیزمان بخصوص مادران عزیز و نوزادانشان سهیم باشیم. رقیه سعدی-کارشناس ارشد مامایی مرکز آموزشی و درمانی الزهرا )س( تبریز 3

5 فهرست صفحه فصل اول: سقط... 4 حاملگی خارج رحمی اداره خونریزی واژینال در نیمه اول بارداری فصل دوم: خونریزی قبل از زایمان دکولمان جفت جفت سرراهی اداره خونریزی واژینال در نیمه دوم بارداری فصل سوم: انواع خونریزی پس از زایمان )علل عالئم و درمان( فصل چهارم: اداره خونریزی بعد از زایمان راهنمای شوک هیپوولمیک و ترانسفوزیون خون فصل پنجم: تشخیص و اداره انواع فشار خون در بارداری جدول 5: عوامل خطر بروز حاملگی نا به جا جدول 2: تجویز متوترکسات برای درمان اولیه حاملگی نا به جا جدول 9: آثار نامطلوب هیپرتانسیون مزمن بر پیامدهای مادری و پریناتال

6 فصل اول اهداف یادگیری پس از اتمام فصل از فراگیر انتظار میرود قادر به انجام موارد زیر باشد : سقط را تعریف کند. عوامل تاثیرگذار در بروز سقط را بشناسد. انواع سقط را با توجه به عالئم بالینی تشخیص دهد. اقدامات درمانی در صورت بروز هر کدام از انواع سقط را بیان کند. حاملگی نا به جا را تعریف کند. انواع حاملگی نا به جا را با توجه به ویژگیهای بالینی آن تشخیص دهد. اقدامات درمانی الزم در حاملگی نا به جا را بیان کند. با اداره صحیح خونریزی واژینال در نیمه اول بارداری آشنا باشد. 5

7 سقط )Abortion( 21 سقط معموال به پایان یافتن حاملگی چه خود به خود و چه عمدی قبل از هفته حاملگی و یا در وزن هنگام تولد کمتر از 411 گرم تعریف میشود. انواع سقط: 0- سقط خود به خود سقط راجعه: میشود. از این اصطالح برای شناسایی زنان مبتال به سقط های خود به خود مکرر استفاده سقط القایی: از این اصطالح برای توصیف خاتمه دادن به زندگی جنین زنده ای که به قابلیت حیات دست نیافته است با روشهای جراحی یا طبی استفاده میشود. سقط زود هنگام: جدا شدن تخم )Ovum( سبب تحریک انقباضات رحمی و در نتیجه باعث دفع آن می شود. هنگامی که ساک حاملگی باز میشود ممکن است مایع اطراف جنین کوچک له شده ای را احاطه کرده باشد و یا هیچ جنین قابل رویتی در داخل ساک وجود نداشته باشد که به این حالت تخم پژمرده ovum( )Blighted گفته میشود. سقط دیررس: چندین پیامد ممکن است رخ دهد: جنین باقیمانده دستخوش له شدن )Maceration( شود که در آن استخوانهای جمجمه دچار -0 کالپس میشوند شکم در اثر انباشته شدن مایع آغشته به خون متسع میگردد و اعضای داخلی دژنره میشوند. 2- در صورتی که مایع آمنیون جذب شود حالت جنین فشرده شده compressus( )Fetus رخ می- دهد. 6

8 4- گاهی جنین به حدی خشک و فشرده میشود که کاغذی از جنس پوست شباهت پیدا می کند که به آن جنین پاپیروسی papyraceous( )Fetus گفته میشود. اتیولوژی: 0- بیش از 21 درصد سقط ها در 02 هفته اول رخ میدهند و اختالالت کروموزومی مسئول نصف این سقط ها میباشند. خطر سقط خود به خود با افزایش تعداد زایمانها و نیز باال رفتن سن مادر و پدر افزایش می یابد. میزان بروز سقط در زنانی که در عرض 4 ماه بعد از زایمان ترم حامله شده اند افزایش می یابد. -2 تکامل غیر طبیعی زیگوت: حدود درصد رویانها و جنین های ابتدایی که بصورت خود به خود سقط میشوند دچار اختالالت کروموزومی هستند که عامل قسمت اعظم سقط های زودرس محسوب میشوند. تریزومی اتوزومی شایعترین ناهنجاری کروموزومی است که به همراه سقطهای سه ماهه اول شناسایی شده است. 4- عفونتها: عفونت با کالمیدیا تراکوماتیس در 4 درصد محصوالت سقط در مقایسه با کمتر از 0 درصد 2 افراد شاهد یافت شده است. عفونت چند میکروبی ناشی از بیماری پریودنتال سبب افزایش برابر سقط میشود. ارتباط بین سقط سه ماهه دوم با واژینوز باکتریایی گزارش شده است. 2- اختالالت آندوکرین: هیپوتیروئیدی و وجود اتوآنتی بادیهای تیروئید علی رغم فقدان هیپوتیروئیدی آشکار با افزایش بروز سقط همراه هستند. میزان سقط خود به خود در زنان مبتال به دیابت وابسته به انسولین افزایش می یابد. میزان این خطر وابسته به میزان کنترل متابولیک بیماری در سه ماهه اول میباشد. کمبود پروژسترون: ترشح ناکافی پروژسترون توسط جسم زرد یا جفت که نقص مرحله لوتئال -7 defect( )Luteal phase نامیده میشود. مصرف دخانیات و الکل: سیگار کشیدن با افزایش سقط یوپلوئید ارتباط دارد. مصرف مکرر الکل در -2 طی 2 هفته اول حاملگی با افزایش سقط همراه میباشد. 7

9 4- کافئین: مصرف روزانه حداقل 4 فنجان قهوه خطر سقط را اندکی افزایش میدهد. 01- تشعشع: تشعشع در دوزهای کافی از علل شناخته شده سقط میباشد. 00- در صورت شکست ابزارهای داخل رحمی در جلوگیری از حاملگی خطر سقط و بویژه سقط عفونی افزایش چشمگیری مییابد. 02- توکسینهای محیطی مانند آرسنیک سرب فرمالدئید بنزن و اکسید اتیلن احتماال سقط زا هستند. 04- عوامل اتوایمیون: دخالت دو نمونه از آنتی بادیها یعنی آنتی کوآگوالن لوپوسی و آنتی بادی ضدکاردیولیپین در سقط خودبخود مطرح شده است. 04- ترومای فیزیکی: ترومای شدید شکم میتواند زمینه را برای سقط مساعد کند. 04- نقایص رحم: نقایص اکتسابی رحم: حتی لیومیومهای بزرگ و متعدد رحم باعث سقط نمیشوند. در صورتی که این ضایعات با سقط در ارتباط باشند محل آنها اهمیت بیشتری از اندازه آنها دارد. سندرم آشرمن )Asherman( که با چسبندگیهای رحمی مشخص میشود معموال در اثر تخریب مناطق بزرگی از آندومتر به علت کورتاژ به وجود می آید. اگر در این زنان حاملگی رخ دهد ممکن است مقدار باقیمانده آندومتر برای حمایت از حاملگی کافی نباشد و سقط رخ بدهد. نقایص تکاملی رحم مانند تشکیل غیرطبیعی مجرای مولر نارسایی سرویکس cervix( :)Incompetent نارسایی سرویکس با اتساع بدون درد سرویکس در سه ماهه دوم مشخص میشود که با پروالپس و برآمده شدن پرده های جنینی به داخل واژن همراه است و به دنبال آن خروج جنین نارس رخ میدهد. این اختالل در صورتی که بدرستی درمان نشود ممکن است در حاملگی های بعدی تکرار شود. 02- عوامل مربوط به پدر: اختالالت کروموزومی اسپرم قطعا با سقط ارتباط دارند. 8

10 گروه بندی سقط خود به خود: تهدید به سقط abortion( :)Threatened ترشح خونی واژینال یا خونریزی از میان منفذ بسته -0 سرویکس در نیمه اول حاملگی رخ میدهد. درد به صورت کرامپهای قدامی و کامال ریتمیک به صورت کمردرد پایدار همراه با احساس فشار در لگن و یا به صورت ناراحتی مبهم و سوپراپوبیک در خط وسط نمایان شود. سقط اجتناب ناپذیر abortion( :)Inevitable پارگی آشکار پرده ها که با نشت مایع آمنیون -2 پدیدار میشود در صورت وجود دیالتاسیون سرویکس نشانه ای قطعی از سقط است. سقط کامل و ناقص )ناکامل(: هنگامی که جفت به صورت کامل یا ناکامل از رحم کنده میشود خونریزی رخ میدهد. به دنبال جداشدگی کامل و دفع محصول حاملگی که سقط کامل نامیده می- شود منفذ داخلی سرویکس بسته میشود. با وجود این در سقط ناقص منفذ داخلی سرویکس باز می ماند و اجازه عبور خون را میدهد. سقط فراموش شده abortion( :)Missed در این حالت رحم در پشت منفذ بسته سرویکس به مدت روزها و یا حتی هفته ها محصوالت مرده حاملگی را در خود نگه می دارد. در موارد بارز مراحل اولیه حاملگی طبیعی به نظر میرسد و با آمنوره تهوع و استفراغ تغییرات پستان و رشد رحم همراه است. پس از مرگ جنین ممکن است خونریزی واژینال یا سایر عالیم تهدید به سقط رخ بدهند و با دیده نشوند. سقط مکرر: 4- به سه یا بیش از سه سقط خود به خود پشت سرهم اطالق میشود. سقط القاشده abortion( :)Induced خاتمه دادن به حاملگی با روشهای طبی یا جراحی قبل از رسیدن جنین به قابلیت ادامه حیات 9

11 حاملگی نا به جا :)Ectopic pregnancy( بالستوسیت بطور طبیعی در الیه آندومتر حفره رحم النه گزینی میکند. النه گزینی در هر محل دیگری بجز این محل حاملگی نابجا )اکتوپیک( محسوب میشود. بیش از 44 درصد این حاملگیها در لوله رحم رخ میدهند. در حاملگیهای نا به جا رویان یا جنین اغلب وجود ندارد و یا از رشد باز میماند. جدول 5: عوامل خطر بروز حاملگی نا به جا خطر زیاد )پرخطر(: جراحی ترمیمی لوله عقیم سازی لوله ای حاملگی نا به جای قبلی تماس داخل رحمی با DES وسایل داخل رحمی پاتولوژی ثابت شده لوله ای خطر متوسط: ناباروری سابقه عفونت تناسلی شرکای جنسی متعدد خطر اندک )کم خطر(: جراحی قبلی لگنی یا شکمی استعمال دخانیات دوش واژینال نزدیکی جنسی قبل از 02 سالگی انواع حاملگیهای نا به جا: حاملگی لوله ای: تخمک بارور شده ممکن است در هر بخشی از لوله رحم جایگزین شود و به حاملگی لوله ای آمپولری ایسمی و بینابینی منجر گردد. در موارد نادر تخمک بارور در انتهای فیمبریهای النه گزینی میکند. آمپول شایعترین محل است و به دنبال آن درگیری ایسم شیوع بیشتری دارد. حاملگی بینابینی فقط حدود 4 درصد تمام حاملگیهای لولهای را شامل میشود. در اثر این انواع اولیه گهگاه انواع ثانویه لوله ای شکمی و لوله ای تخمدانی و حاملگیهای نا به جا در رباط پهن به وجود می- آیند. 10

12 شکل 0 : محلهای بروز حاملگی نا به جا حاملگی در قسمت بینابینی: النه گزینی در قسمتی از لوله که دیواره رحم را سوراخ می کند سبب حاملگی بینابینی )Interstitial( یا شاخی )Cornual( میشود. چون محل النه گزینی در بین شرایین تخمدانی و رحمی قرار دارد در صورت پارگی خونریزی شدیدی اتفاق می افتد. بسیاری از حاملگیهای نا به جای کشنده از نوع النه گزینی های بینابینی هستند. سقط لوله ای: میزان شیوع سقط لوله ای تا حدودی به محل النه گزینی بستگی دارد. سقط در حاملگی نا به جای قسمت آمپولری لوله شایع است در حالی که در حاملگی ایسمی پارگی لوله پیامد شایع حاملگی محسوب میشود. اگر جداشدگی جفت کامل باشد ممکن است کل محصول حاملگی از طریق فیمبریه ای لوله به داخل حفره صفاق دفع شود. در این نقطه از زمان ممکن است خوتریزی متوقف شود و عالیم در نهایت ناپدید شوند. معموال تا زمانی که محصوالت حاملگی در لوله رحم باقی مانده اند درجاتی از خونریزی پابرجا می ماند. اگر انتهای فیمبریه ای لوله مسدود شده باشد لوله فالوپ ممکن است بتدریج در اثر جمع شدن خون متسع شود و هماتوسالپنکس )Hematosalpinx( به وجود آید. 11

13 پارگی لوله: هرگاه در چند هفته اول حاملگی پارگی لوله رخ دهد مشخص میشود که حاملگی در بخش ایسم لوله قرار دارد. در مواردی که تخمک بارور کامال در بخش بینابینی النه گزینی کرده است پارگی معموال در مراحل دیرتر اتفاق می افتد. پارگی معموال خودبه خود ایجاد میشود اما ترومای مرتبط با نزدیکی جنسی یا معاینه دودستی نیز ممکن است سبب پارگی لوله شود. بیمار معموال نشانه های هیپوولمی را نشان میدهد. اگر محصول حاملگی در مراحل زودرس حاملگی به صورت کامل به داخل حفره صفاق دفع شود ممکن است تقریبا در هر جایی مجددا النه گزینی کند جریان خون کافی برقرار نماید و به حیات خود ادامه دهد با این وجود این حالت بندرت اتفاق می افتد. اکثر محصوالت کوچک حاملگی جذب میشوند حاملگی شکمی: اگر در زمان پارگی فقط جنین از لوله خارج شود در صورت آسیب شدید جفت جنین میمیرد اما اگر بخش عمده جفت اتصال خود را با لوله حفظ کند ادامه تکامل امکان پذیر شود. خواهد بود. در این موارد ممکن است جنین مدتی به حیات خود ادامه بدهد و به حاملگی شکمی منجر حاملگی در رباط پهن: اگر محل اصلی النه گزینی زیگوت به طرف مزوسالپنکس باشد پارگی ممکن است در بخشی از لوله که بالفاصله توسط صفاق پوشیده نشده است رخ بدهد. محصول حاملگی ممکن است به داخل فضایی که بین چینهای رباط پهن ایجاد شده است دفع شود و سپس به حاملگی داخل رباطی یا حاملگی در رباط پهن مبدل گردد. حاملگی نا به جای هتروتیپیک: حاملگی لوله ای ممکن است به صورت همزمان با یک حاملگی داخل رحمی رخ بدهد. در حال حاضر استفاده از فن آوری کمک باروری میزان بروز این حاملگیها را افزایش داده است. در موارد زیر احتمال حاملگی هتروتیپیک بیشتر است و این احتمال باید مد نظر قرار گیرد: 12

14 بعد از استفاده از روشهای کمک باروری در صورت پابرجا بودن یا افزایش مقادیر گنادوتروپین کوریونی پس از انجام دیالتاسیون و کورتاژ به -0-2 منظور سقط القا شده و یا به دلیل سقط خود به خود در صورتی که فوندوس رحم بزرگتر از حدی باشد که بر اساس سن قاعدگی انتظار میرود در صورتی که بیش از یک جسم زرد وجود داشته باشد در صورت فقدان خونریزی واژینال در حضور نشانه ها و عالیم حاملگی نا به جا در صورت وجود شواهد سونوگرافیک حاملگی رحمی و خارج رحمی -2 از اشکال بسیار ناشایع حاملگی نا به جا میتوان به موارد زیر اشاره کرد: حاملگی لوله ای رحمی ) Tubo-uterine (:محصوالت حاملگی که در اصل در بخش بینابینی لوله النه گزینی کرده بودند بتدریج به داخل حفره شکم گسترش پیدا می کنند. حاملگی لوله ای شکمی :)Tubo-abdominal( محصوالت یک حاملگی لوله ای که در آن زیگوت یابند. در اصل در مجاورت فیمبریه ای لوله النه گزینی کرده بود بتدریج به داخل حفره صفاق گسترش می حاملگی لوله ای تخمدانی :)Tubo-ovarian( ساک جنینی در بخشی از خود به بافت لوله و در بخش دیگر به بافت تخمدان متصل شده است. ویژگیهای بالینی حاملگی نا به جا: تظاهرات بالینی به وقوع یا عدم وقوع پارگی بستگی دارند. عالیم و نشانه های حاملگی نا به جا اغلب مبهم هستند و یا حتی وجود ندارند. 13

15 عالیم و نشانه ها: درد: عالیم شایعتر حاملگی نا به جا شامل درد لگنی و شکمی )44 درصد( و آمنوره همراه با درجاتی از لکه بینی یا خونریزی واژینال هستند. با افزایش سن حاملگی شیوع عالیم گوارشی و سرگیجه یا احساس سبکی سر افزایش می یابد. در صورت پارگی درد ممکن است در هر نقطه ای از شکم احساس شود که معموال ویژگی آن به صورت تیز مشابه ضربه چاقو و یا پاره کننده توصیف میگردد. قاعدگی غیرطبیعی: اکثر زنان دچار آمنوره میشوند اما در 1/4 آنان چنین حالتی رخ نمیدهد. اگرچه خونریزی واژینال شدید بیشتر از اینکه موید حاملگی نا به جا باشد بر سقط کامل داللت دارد این گونه خونریزی گهگاه در زنان مبتال به حاملگیهای لوله ای نیز دیده میشود. حساسیت در لمس شکم و لگن: حساسیت بسیار شدید در هنگام معاینه شکمی و واژینال بویژه در هنگام حرکت دادن سرویکس در بیش از 3/4 زنان مبتال به حاملگی لوله ای پاره شده و یا در حال پاره شدن دیده میشود. ممکن است قبل از پارگی چنین حساسیتی وجود نداشته باشد. فورنیکس خلفی واژن ممکن است به علت وجود خون در کول دوساک متورم و برآمده شود. تغییرات رحم: توده مربوط به حاملگی نا به جا ممکن است رحم را به یک سمت براند و اگر رباط پهن با خون پر شده باشد رحم ممکن است شدیدا جا به جا شود. در درصد زنان 24 رحم در اثر تحریک هورمونی بزرگ میشود. وجود دسیدوای رحمی در غیاب تروفوبالست بر حاملگی نا به جا داللت دارد اما این داللت مطلق نیست و فقدان بافت دسیدوایی وجود حاملگی نا به جا را رد نمی کند. فشار خون و نبض: قبل از بروز پارگی عالیم حیاتی عموما طبیعی هستند. پاسخ زودرس به خونریزی متوسط از عدم تغییر عالیم حیاتی تا افزایش خفیف فشارخون و یا پاسخ وازوواگال همراه با برادی کاردی و هیپوتانسیون متغیر است. 14

16 21 لگنی: توده در معاینه دو دستی تقریبا در درصد بیماران یک توده لگنی با اندازه 4-04 سانتی متر لمس میشود. این توده تقریبا در تمام موارد در موقعیت خلفی یا جانبی نسبت به رحم قرار دارد و به طور بارز نرم و االستیک است. با وجود این در صورت انتشار گسترده خون در داخل دیواره لوله رحمی این توده ممکن است قوام سفتی پیدا کند. برای پرهیز از پارگیهای یاتروژنیک باید از معاینات دودستی بیش از حد و غیرضروری پرهیز شود. 41 عالیم تحریک دیافراگم: با درد گردن و شانه بویژه در هنگام دم مشخص میشوند در درصد زنان مبتال به خونریزی داخل صفاقی شدید دیده میشود. اختالالت وازوموتور: از سرگیجه تا سنکوپ متغیر هستند. روشهای تشخیصی: هموگرام: حتی بعد از خونریزی قابل توجه ممکن است در ابتدا میزان هموگلوبین یا هماتوکریت صرفا کاهش اندکی را نشان بدهد. در نتیجه پس از خونریزی حاد کاهش میزان هموگلوبین و هماتوکریت در طول چند ساعت نسبت به مقادیر اولیه شاخص ارزشمندتری در مورد خونریزی است. تقریبا در نیمی از زنان مبتال به حاملگی نا به جای پاره شده شدت متغیری از لکوسیتوز دیده میشود. سنجش گنادوتروپین کوریونی: در بیش از 44 درصد حاملگیهای نا به جا نتیجه تست مثبت است. میزان پروژسترون سرم: از یک بار سنجش میزان پروژسترون سرم میتوان با قابلیت اعتماد باالیی برای اثبات حاملگی همراه با تکامل طبیعی استفاده کرد. میزان باالتر از 24 نانوگرم در میلی لیتر با حساسیت 47/4 درصد حاملگی نا به جا را رد می کند. تصویربرداری سونوگرافیک: برای تائید تشخیص بالینی موارد مشکوک حاملگی نا به جا و تعیین اندازه و محل آنها تصویربرداری سونوگرافیک ضرورت دارد. 15

17 سونوگرافی شکمی: در صورت فقدان حاملگی رحمی در سونوگرافی مثبت بودن نتیجه تست حاملگی وجود مایع در کول دوساک و توده لگنی غیرطبیعی تشخیص حاملگی نا به جا تقریبا قطعی میشود. سونوگرافی واژینال: با استفاده از مبدل واژینال تشخیص سونوگرافیک حاملگی رحمی حتی یک هفته بعد از قاعدگی فراموش شده امکان پذیر میگردد. اکثر حاملگیهای نا به جا )حدود 01 درصد( قبل از پارگی تشخیص داده میشوند. * الگوریتمهای تشخیصی صرفا در مورد زنانی که از نظر همودینامیک پایدار هستند کاربرد دارد زنانی که در آنان به احتمال قوی پارگی رخ داده است باید به سرعت تحت درمان جراحی قرار گیرند. در زنانی که در آنان به علت درد خونریزی و تست حاملگی مثبت شک به حاملگی نا به جا مطرح شده است انجام سونوگرافی واژینال نخستین اقدام منطقی است. اگر یک حاملگی زنده داخل رحمی وجود داشته باشد حاملگی نا به جا فوق العاده نادر خواهد بود. همچنین در صورت خالی بودن رحم حاملگی نا به جا را می توان با مشاهده یک توده آدنکسی مجزا از تخمدانها تشخیص داد. در صورتی که نتیجه بررسی فاقد قدرت تشخیصی باشد اقدام بعدی را میتوان بر اساس سنجش سریال مقادیر سرمی β-hcg و تکرار سونوگرافی واژینال انجام داد. وجود رحم خالی همراه با مقادیر سرمی β-hcg در حد 0411 میلی یونیت در میلی لیتر یا باالتر با دقت 011 درصد حاملگی رحمی زنده را رد میکند. اگر میزان اولیه β-hcg کمتر از حد تمایز دهنده باشد احتمال مراحل اولیه حاملگی رحمی مطرح میشود و در این موارد ممکن است سنجش سریال β-hcg همراه با تکرار سونوگرافی واژینال کمک کننده باشد. در زنان دارای 42 حاملگیهای طبیعی میانگین زمان دو برابر شدن β-hcg در سرم تقریبا ساعت است. ناتوانی در حفظ حداقل افزایش β-hcg همراه با خالی بودن رحم بر حاملگی نا به جا داللت دارد. این زنان باید برای بررسی بیشتر در فواصل 2 روزه مورد ارزیابی قرار گیرند. اگر میزان 16

18 β-hcg به طور نامتناسب افزایش پیدا کند در حد ثابت )کفه ای( باقی بماند و یا از سطح تمایز دهنده فراتر برود و با شواهد حاملگی رحمی در سونوگرافی واژینال همراه نباشد می توان وجود حاملگی زنده داخل رحمی را رد کرد. در مواردی که شک به حاملگی نا به جا وجود دارد یک بار سنجش میزان سرمی پروژسترون ممکن است تشخیص را آشکار کند. اگر میزان سرمی پروژسترون بعد از حاملگی خود خود به حداقل 24 نانوگرم در میلی لیتر باشد باعث اطمینان از این مساله می شود که حاملگی نا به جا غیرمحتمل است یکی از مشکالت این است که در حاملگیهای حاصل از فن آوریهای کمک باروری ممکن است میزان پروژسترون سرم بیش از حد معمول باشد. الپاروسکوپی: مشاهده مستقیم لوله های فالوپ و لگن توسط الپاروسکوپی تشخیصی در اکثر موارد مشکوک به حاملگی نا به جا سبب دستیابی به تشخیص قابل اعتماد میشود. الپاروتومی: در صورتی که زن حامله از نظر همودینامیک وضعیت ناپایداری داشته باشد و یا الپاروسکوپی امکان پذیر نباشد جراحی باز شکم ترجیح داده میشود. در زنان مبتال به خونریزی آشکار شکمی که نیازمند درمان قطعی فوری هستند نباید در هنگام انجام الپاروسکوپی الپاروتومی به تعویق انداخته شود. درمان و پیش آگهی: ایمونوگلوبولین آنتی D: زنان D منفی مبتال به حاملگی نا به جا که در برابر آنتی ژن D حساس نشده اند باید ایمونوگلوبولین آنتی D دریافت کنند. درمان جراحی: اگر وضعیت بیمار ناپایدار باشد الپاروسکوپی بر الپاروتومی ترجیح داده میشود. از 2 سالپنگوستومی برای خارج ساختن حاملگیهای کوچکی که معموال کمتر از سانتی متر طول دارند و در یک سوم دیستال لوله فالوپ واقع هستند استفاده میشود. همچنین میتوان از سالپنژکتومی 17

19 )رزکسیون لوله از طریق الپاروسکوپ( درمان برای حاملگیهای نا به جای پاره شده و حاملگیهای نا به جای پاره نشده استفاده کرد. تروفوبالست پابرجا: به دنبال سالپنگوستومی میزان سرمی β-hcg معموال به سرعت افت میکند و در روز دوازدهم به حد 01 درصد مقادیر قبل از عمل می رسد. حاملگی نا به جای پابرجا از برداشته شدن ناکامل تروفوبالست ناشی میشود و در 4-21 درصد سالپنگوستومیها رخ میدهد. عواملی که خطر حاملگی نا به جای پابرجا را افزایش میدهند به شرح زیر هستند: حاملگیهای کوچک یعنی با اندازه کمتر از 2 سانتی متر درمان زودهنگام یعنی قبل از روز 42 قاعدگی میزان سرمی β-hcg بیش از 4111 میلی یونیت در میلی لیتر النه گزینی در موقعیت داخلی نسبت به محل سالپنگوستومی -0-2 در صورت پابرجا ماندن یا افزایش میزان β-hcg درمان جراحی یا طبی بیشتر ضرورت پیدا میکند. درمان طبی: درمان طبی حداقل در 4-01 درصد موارد با شکست مواجه میشود در صورت شکست درمان طبی درمان مجدد با روشهای طبی یا جراحی الکتیو ضرورت پیدا میکند. در صورت بروز پارگی لوله جراحی اورژانس ضروری خواهد بود. متوترکسات سیستمیک: این داروی ضدنئوپالسم به عنوان آنتاگونیست اسید فولیک عمل میکند و شدیدا علیه تروفوبالست بسرعت تکثیریابنده موثر واقع میشود. خونریزی فعال داخل شکمی کنتراندیکاسیونی برای شیمی درمانی است. اندازه توده نابجا نیز حایز اهمیت است. اگر اندازه حاملگی نا به 2 هفته و حداکثر جا بیشتر از 4 سانتی متر باشد نباید از متوترکسات استفاده شود. اگر حاملگی کمتر از 18

20 قطر توده لوله ای 4/4 سانتی متر بوده و جنین مرده باشد و در ضمن میزان β-hcg کمتر از میلی یونیت در میلی لیتر باشد بیشترین میزان موفقیت حاصل میشود. کنتراندیکاسیونها شامل شیردهی نقص ایمنی الکلیسم بیماری کبد یا کلیه دیسکرازیهای خونی بیماری ریوی فعال و زخم پپتیک هستند. بیمار باید از نظر همودینامیک در وضعیت باثباتی قرار داشته باشد. تا زمانی که حاملگی نا به جا برطرف نشده است باید از نزدیکی جنسی و مصرف الکل اجتناب شود و مکمل اسید فولیک تجویز گردد. جدول 2: تجویز متوترکسات برای درمان اولیه حاملگی نا به جا رژیم درمانی دوز واحد متوترکسات 41 میلی گرم بر متر مربع داخل عضالنی دوز متغیر متوترکسات 0 میلی گرم بر کیلوگرم داخل عضالنی در روزهای و 7 لکوورین 1/0 میلی گرم بر کیلوگرم داخل عضالنی در روزهای و 2 پیگیری سنجش میزان β-hcg در روزهای 4 و 7: اگر اختالف مساوی یا بیش از 04 درصد باشد سنجش هر هفته تکرار میشود تا غیرقابل سنجش شود. اگر اختالف کمتر از 04 درصد باشد دوز متوترکسات تکرار میشود. اگر فعالیت قلب جنین در روز 7 وجود داشته باشد دوز متوترکسات تکرار میشود و دوباره کار از روز 0 آغاز می گردد. اگر میزان β-hcg در حال کاهش نباشد و یا فعالیت قلب جنین پس از 4 دوز متوترکسات پابرجا باشد درمان جراحی ضرورت مییابد. تزریقات یک روز درمیان تا اینکه میزان β-hcg در 42 ساعت 04 درصد کاهش پیدا کند و یا چهار دوز متوترکسات تجویز شود. سپس سنجش هفتگی β-hcg تا زمان غیر قابل سنجش شدن آن 19

21 4 پایش سمیت: سمیت ناشی از متوترکسات ممکن است شدید باشد. همه عوارض جانبی معموال روز بعد از قطع تجویز برطرف میشوند. شایعترین عوارض جانبی شامل درگیری کبد استوماتیت گاستوآنتریت نوتروپنی تب و پنومونیت گذرای ناشی از دارو و آلوپسی گزارش شده اند. درمان انتظاری: درمان انتظاری محدود به زنانی است که معیارهای زیر را دارا باشند: کاهش میزان β-hcg در سنجشهای سریال صرفا وجود حاملگی لوله ای فقدان شواهد خونریزی داخل شکمی یا پارگی در بررسی با سونوگرافی واژینال قطر توده مربوط به حاملگی نا به جا کمتر از 4/4 سانتی متر حاملگی شکمی: تقریبا تمام موارد حاملگی شکمی به دنبال پارگی زودهنگام و یا سقط حاملگی لوله ای به داخل حفره صفاق ایجاد میشود. عالئم شامل: 0- لکه بینی یا خونریزی نامنظم همراه با درد شکم این درد معموال در یک یا هر دو ربع تحتانی شکم بیشترین شدت را دارد. تهوع استفراغ نفخ شکم یبوست اسهال و درد شکم قابل لمس بودن بخشهای غیر طبیعی جنین جابجایی سرویکس لمس بخشهای کوچک یا سر جنین گهگاه از طریق فورنیکس های واژن -2 تشخیص: کم خونی گذرای غیر قابل توجیه در اوایل حاملگی همچنین افزایش میزان آلفا-فتوپروتئین سرم که از سایر جهات غیرقابل توجیه است گاهی اوقات دیده میشود. یافته های سونوگرافیک حاملگی شکمی در اغلب موارد امکان تشخیص بدون ابهام را فراهم نمی کند. تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی برای تائید حاملگی 20

22 شکمی به دنبال نتایج مشکوک سونوگرافی استفاده میشود. به علت نگرانی در مورد تابش اشعه به جنین استفاده محدودی از توموگرافی کامپیوتری صورت میگیرد. اقدامات درمانی: عموما ختم حاملگی اندیکاسیون پیدا میکند. در حاملگی شکمی عمل جراحی ممکن است زمینه ساز خونریزی بسیار شدیدی شود که از عدم انقباض عروق خونی هیپرتروفیه بعد از جدایی جفت ناشی میشود. خون کافی باید در دسترس باشد. قبل از عمل باید دو سیستم انفوزیون داخل وریدی برقرار شوند. حاملگی تخمدانی: وسایل کنتراسپتیو داخل رحمی به طور نامتناسبی با حاملگی تخمدانی همراه هستند. پارگی در مراحل زودرس پیامد معمول این حاملگیها محسوب میشود. خونریزی جدی تقریبا در یک سوم موارد دیده میشود. در هنگام جراحی حاملگیهای تخمدانی در مراحل اولیه ممکن است به عنوان کیستهای جسم زرد یا جسم زرد خونریزی دهنده در نظر گرفته شوند. با استفاده از سونوگرافی واژینال امکان تشخیص حاملگیهای تخمدانی پاره نشده افزایش می یابد. درمان کالسیک حاملگیهای تخمدانی عمل جراحی است. همچنین برای درمان حاملگیهای تخمدانی پاره نشده متوترکسات به کار میرود. 21

23 اداره خونریزی واژینال در نیمه اول بارداری 22

24 اداره خونریزی واژینال در نیمه اول بارداری )ادامه( 23

25 اداره خونریزی واژینال در نیمه اول بارداری )ادامه( 24

26 فصل دوم اهداف یادگیری پس از اتمام فصل از فراگیر انتظار میرود قادر به انجام موارد زیر باشد : موارد خونریزی در نیمه دوم بارداری دکولمان جفت و جفت سرراهی را از هم افتراق دهد. عوامل خطر بروز دکولمان جفت و جفت سرراهی را بیان کند. اقدامات درمانی در صورت بروز دکولمان جفت را بیان کند. اقدامات درمانی در صورت بروز جفت سرراهی را بیان کند. با اداره صحیح خونریزی واژینال در نیمه دوم بارداری آشنا باشد. 25

27 خونریزی زایمانی: مرگ ناشی از خونریزی همچنان یکی از علل اصلی مرگ و میر مادری است. خونریزی ممکن است قبل از زایمان ایجاد شود )مانند حالتی که در جفت سرراهی یا دکولمان جفت رخ میدهد( و یا با احتمال بیشتر بعد از زایمان رخ دهد که ناشی از آتونی رحم یا پارگیهای دستگاه تناسلی است. یکی از عواملی که عموما به عنوان عامل مستعد کننده خونریزی شدید در نظر گرفته نمی شود عدم دسترسی به خدمات مامایی و بی هوشی است. خونریزی قبل از زایمان: خونریزی واژینال اندک در طی لیبر فعال شایع است. این نمایش خونی show( )Bloody نتیجه افاسمان و دیالتاسیون سرویکس همراه با پارگی وریدهای کوچک است. خونریزی ممکن است نتیجه درجاتی از جدایی در جفتی باشد که در مجاورت مجرای سرویکس النه گزینی کرده است )جفت سرراهی( خونریزی ممکن است در اثر جدایی بدهد )دکولمان جفت( جفتی که در هر نقطه ای از حفره رحمی قرار گرفته است رخ خونریزی بندرت در اثر اتصال Velamentous )حاشیه ای( بند ناف همراه با پارگی و خونریزی از یکی از رگهای خونی جنین در زمان پارگی پرده ها به وجود می آید )وازوپرویا( دکولمان جفت: placentae( )Abruptio تعریف: جدایی جفت از محل النه گزینی آن در دوره قبل از زایمان 26

28 مقداری از خونریزی ناشی از دکولمان جفت معموال در بین پرده ها و رحم قرار میگیرد و سپس از طریق سرویکس خارج میشود و خونریزی خارجی را به وجود می آورد. با شیوع کمتر خون خارج نمیشود بلکه در بین قسمت جدا شده جفت و رحم باقی میماند و منجر به خونریزی مخفی میشود. ممکن است دکولمان جفت از نوع کامل یا ناکامل )ناقص( باشد. دکولمان جفت به همراه خونریزی مخفی با خطرهای جنینی و مادری بیشتری همراه است چون هم احتمال وقوع کوآگولوپاتی مصرفی وجود دارد و هم وسعت خونریزی قابل تشخیص نیست و به طور تیپیک این عارضه دیرتر تشخیص داده میشود. اتیولوژی: علت اصلی دکولمان جفت شناخته شده نیست. اما وضعیتها و بیماریهایی که با آن در ارتباط هستند شامل: افزایش سن مادر و تعداد زایمانها )پاریته( پره اکالمپسی هیپرتانسیون حاملگی و هیپرتانسیون مزمن پارگی پیش از موعد و پره ترم پرده ها استعمال دخانیات و سوء مصرف کوکائین آنتی کوآگوالن لوپوسی و ترومبوفیلیهای اکتسابی یا وراثتی لیومیومهای رحمی بخصوص اگر در پشت محل النه گزینی جفت قرار گرفته باشند. دکولمان راجعه خونریزی مخفی: احتمال خونریزی مخفی یا باقیمانده در شرایط زیر وجود دارد: ریزش خون در پشت جفت وجود دارد اما هنوز لبه های جفت در حالت چسبیده باقی مانده اند. جفت کامال جدا شده است اما هنوز پرده های جنینی به دیواره رحم متصل هستند. خون بعد از پارگی پرده ها به حفره آمنیون راه یافته است

29 4- سرجنین چنان به سگمان تحتانی رحم فشرده شده است که خون نمیتواند از میان آن به خارج راه پیدا کند. خونریزی جنینی_مادری: خونریزی در دکولمان جفت تقریبا همیشه منشا مادری دارد. احتمال خونریزی قابل توجه جنینی در دکولمان تروماتیک بیشتر است. در این شرایط خونریزی جنینی به جای اینکه از خود جداشدگی جفت ناشی شود از پارگی یا شکاف جفت ناشی میگردد. تشخیص بالینی: در اکثر زنان مبتال به دکولمان جفت شروع ناگهانی درد شکم خونریزی واژینال و حساسیت رحم رخ می- دهد. سایر یافته ها شامل انقباضات مکرر و هیپرتونی مداوم رحم میباشند. تشخیص افتراقی: تشخیص در موارد دکولمان جفت عموما شدید است. روشن اما اشکال کم شدت تر و شایعتر دکولمان را نمیتوان به طور قاطع تشخیص داد و تشخیص با رد کردن احتماالت دیگر صورت میگیرد. چون جفت و لخته های تازه خصوصیات مشابهی در تصویربرداری دارند کاربرد سونوگرافی در تشخیص دکولمان محدود شده است و منفی بودن یافته های دکولمان جفت در سونوگرافی دکولمان جفت را رد نمیکند. در مقابل MRI حساسیت باالیی در تشخیص دکولمان دارد. در موارد دکولمان انعقاد داخل عروقی تقریبا همیشه وجود دارد. بنابراین افزایش میزان سرمی دیمر D ممکن است موید دکولمان باشد. کوآگولوپاتی مصرفی: یکی از علل بسیار شایع کوآگولوپاتی مصرفی در مامایی که از نظر بالینی اهمیت دارد دکولمان جفت است. هیپوفیبرینوژنمی آشکار )مقدار فیبرینوژن پالسما کمتر از 041 میلی گرم در دسی لیتر( همراه با افزایش میزان محصوالت حاصل از تجزیه فیبرینوژن-فیبرین افزایش دیمر D و کاهش متغیر سایر فاکتورهای انعقادی تقریبا در 41 درصد دوکولمانهای شدید منجر به مرگ جنین یافت میشود. مکانیسم اصلی القای انعقاد داخل عروقی و به درجات کمتر القای انعقاد خلف جفتی است. 28

30 نارسایی کلیه: نارسایی حاد کلیه در موارد شدید دکولمان جفت دیده میشود. در مواردی که درمان هیپوولمی به تاخیر افتاده یا به صورت ناقص انجام شده است. دکولمان جفت معموال علت نکروز حاد قشری در حاملگی است. چون پره اکالمپسی اغلب همزمان با دکولمان جفت وجود دارد تشدید وازواسپاسم کلیه محتمل است. حتی هنگامی که انعقاد داخل عروقی شدید در سیر دکولمان جفت رخ می دهد درمان شدید و فوری خونریزی با خون و محلول کریستالوئید اغلب از اختالل قابل توجه عملکرد کلیه از نظر بالینی جلوگیری میکند. به دالیل ناشناخته پروتئینوری حتی بدون پره اکالمپسی بخصوص در شکلهای شدیدتر دکولمان جفت شایع است که معموال با فاصله کمی بعد از زایمان از بین میرود. رحم کولیر :)Couvelaire( ممکن است خروج گسترده خون از عروق به داخل بافت عضالنی رحم و زیر سروز رخ بدهد که اصطالحا آپوپلکسی رحمی-جفتی نامیده میشود. چون این اختالل فقط با الپاروسکوپی به طور قطعی تشخیص داده میشود این گونه خونریزی میومتری بندرت به حدی با انقباضات موثر رحمی تداخل میکند که سبب خونریزی شدید بعد از زایمان شود و این خونریزی اندیکاسیونی برای هیسترکتومی محسوب نمیشود. تدابیر درمانی: درمان دکولمان جفت بر اساس سن حاملگی و وضعیت مادر و جنین متفاوت است. در صورت وجود جنین زنده و رسیده )Mature( و در صورتی که زایمان واژینال قریب الوقوع نباشد در اکثر موارد سزارین اورژانس انتخاب میشود. در صورت وجود خونریزی شدید خارجی میتوان از طریق احیای شدید با خون و محلول کریستالوئید و زایمان فوری )به منظور کنترل خونریزی( جان مادر را نجات داد و امید داشت که جنین نیز نجات یابد. اگر تشخیص قطعی نباشد و جنین زنده و فاقد شواهد مخاطره آمیز باشد میتوان اقدام به نظارت بسیار دقیق همراه با تدارک تسهیالت الزم برای مداخله فوری کرد. نکته: در مواردی که دکولمان جفت از نظر بالینی آشکار است درمان با داروهای توکولیتیک کنتراندیکاسیون دارد. 29

31 زایمان سزارین: زایمان سریع جنینی که زنده اما تحت دیسترس است عمال در تمام موارد به معنی انجام زایمان سزارین است. زایمان واژینال: اگر جدایی جفت به حدی شدید باشد که جنین مرده باشد انجام زایمان واژینال ترجیح داده میشود. مگر اینکه خونریزی به حدی سریع باشد که نتوان حتی با جایگزینی شدید خون آن را به طور موفقیت آمیز اداره کرد و یا اینکه سایر مشکالت مامایی مانع انجام زایمان واژینال شود. اختالالت انعقادی جدی ممکن است بویژه در زایمان سزارین مشکل آفرین باشند. در موارد اختالل سیستم انعقادی انسیزیونهای رحمی و شکمی مستعد خونریزی بیش از حد هستند. هموستاز در محل النه گزینی جفت عمدتا وابسته به انقباضات میومتر است. بنابراین در زایمان واژینال تحریک میومتر با ماساژ رحمی و با استفاده از دارو سبب میشود این عروق منقبض شوند و حتی با وجود ادامه نقایص انعقادی از ایجاد خونریزی جدی جلوگیری میشود. جفت سرراهی )پالسنتا پرویا(: تعریف: در جفت سرراهی جفت در محلی بسیار نزدیک به سوراخ داخلی سرویکس و یا بر روی سوراخ داخلی سرویکس قرار میگیرد که بر 4 نوع میباشد: 0- جفت سرراهی کامل: این نوع جفت به طور کامل سوراخ داخلی مجرای سوریکس را میپوشاند. جفت سرراهی ناقص )پارشیال(: میپوشاند. این نوع جفت سوراخ داخلی مجرای سرویکس را به طور نسبی جفت سرراهی مارژینال )حاشیه ای(: در این نوع لبه جفت در حاشیه سوراخ داخلی سرویکس قرار میگیرد. 30

32 4- جفت سرراهیLow-lying : در این نوع جفت در سگمان تحتانی رحم به نحوی النه گزینی می- کند که لبه جفت به طور گیرد. کامل به سوراخ داخلی سرویکس نمیرسد بلکه در مجاورت آن قرار می شکل 2 : انواع جفت سرراهی در وضعیت دیگری که وازاپرویا نامیده میشود جفت به شکلی قرار میگیرد که عروق جنین از میان پردهها عبور میکنند و در سوراخ سرویکس آشکار میشوند. شدت جفت سرراهی به میزان دیالتاسیون سرویکس در زمان معاینه بستگی دارد. معاینه انگشتی جفت به منظور تعیین ارتباط بین لبه متغیر جفت و سوراخ داخلی سرویکس ممکن است با گشاد کردن سرویکس سبب برانگیختن خونریزی شدید شود. هم در جفت سرراهی کامل و هم در جفت سرراهی نسبی در اثر تشکیل سگمان تحتانی رحم و دیالتاسیون سرویکس به خود جفت رخ میدهد. به طور غیر قابل اجتناب درجاتی از جداشدگی خود موربیدیته و مرگ و میر پری ناتال: در صورت درمان انتظاری زایمان پره ترم یکی از علل اصلی مرگ پری ناتال است. میزان ناهنجاریهای جنینی 2/4 برابر افزایش مییابد. اتیولوژی: 0. افزایش سن مادر خطر جفت سرراهی را افزایش میدهد 31

33 مولتی پاریته زایمان سزارین قبلی استعمال دخانیات افزایش میزان MSAFP در غربالگری پرهناتال یافته های بالینی: شاخص ترین یافته خونریزی بدون درد است که معموال تا اواخر سه ماهه دوم یا بعد از آن آشکار نمیشود. خونریزی اغلب بدون هر کونه هشداری آغاز میشود و معموال خودبخود متوقف میشود اما ممکن است عود کند. پالسنتا اکرتا اینکرتا و پرکرتا: جفت سرراهی ممکن است با پالسنتا اکرتا یا اشکال پیشرفته آن یعنی پالسنتا اینکرتا یا پرکرتا همراه باشد. این گونه اتصال غیر طبیعی و محکم جفت در سگمان تحتانی به دلیل تکامل ضعیف دسیدوا قابل انتظار است. پالسنتا پرویایی که بر روی انسزیون قبلی سزارین قرار گرفته است با خطر بسیار زیاد پالسنتا اکرتا همراه است. نقایص انعقادی: بروز نقایص انعقادی در جفت سرراهی نادر است. احتماال در جفت سرراهی ترومبوپالستین که آغازگر انعقاد داخل عروقی است قبل از اینکه به داخل گردش خون مادری رانده شود به آسانی از مجرای سرویکس خارج میشود. تشخیص: در زنان مبتال به خونریزی در نیمه دوم حاملگی همیشه باید احتمال دکولمان و جفت سرراهی در نظر گرفته شود. معاینه سرویکس جهت تشخیص جفت سرراهی هرگز مجاز نیست مگر اینکه مادر باردار در اتاق عمل بوده و همه تجهیزات الزم جهت انجام فوری سزارین آماده باشند چون حتی ظریفترین معاینه می- تواند منجر به خونریزی سیل آسا شود. 32

34 تعیین محل جفت با سونوگرافی: سونوگرافی شکمی ساده ترین بی خطرترین و دقیقترین روش برای تعیین محل جفت است. نتایج مثبت کاذب اغلب از اتساع مثانه ناشی میشوند بنابراین در مواردی که اسکنهای سونوگرافیک آشکارا مثبت هستند باید مجددا بعد از تخلیه مثانه تکرار شوند. مهاجرات جفت: جفتهایی که در سه ماهه دوم و یا حتی در اوایل سه ماهه سوم نزدیک سوراخ داخلی سرویکس اما نه بر روی آن قرار دارند با احتمال کمتری تا زمان ترم به صورت سرراهی باقی میمانند. در 22 زنانی که دارای سابقه سزارین هستند بعد از اینکه جفت سرراهی پیش از هفته حاملگی با سونوگرافی تشخیص داده میشود احتمال پابرجا ماندن آن بیشتر است. تدابیر درمانی: مادران بارداری که دارای جنین پرهترم هستند و خونریزی فعال وجود ندارد درمان شامل نظارت -0 دقیق می باشد. بیمار معموال بعد از توقف خونریزی و اطمینان از سالمت جنین میتواند مرخص شود همچنین باشند. مادران باردار و خانواده آنها باید کامال از مشکالت جفت سرراهی آگاهی داشته در افرادی مبتال به خونریزی شدید علی رغم نارسی جنین انجام زایمان اجباری است. تقریبا در تمام موارد جفت سرراهی انجام زایمان با روش سزارین ضروری است. -2 به علت ماهیت انقباضی ضعیف سگمان تحتانی رحم ممکن است به دنبال خارج کردن جفت خونریزی غیرقابل کنترل ایجاد شود. این خونریزی ممکن است علی رغم فقدان پالسنتا اکرتا در بررسی بافت شناسی رخ بدهد. 33

35 اداره خونریزی واژینال در نیمه دوم بارداری 34

36 اداره خونریزی واژینال در نیمه دوم بارداری )ادامه( 35

37 اداره خونریزی واژینال در نیمه دوم بارداری )ادامه( 36

38 فصل سوم اهداف یادگیری پس از اتمام فصل از فراگیر انتظار میرود قادر به انجام موارد زیر باشد : خونریزی بعد از زایمان را تعریف کند. عوامل زمینه ساز و علل خونریزی فوری بعد از زایمان را بیان کند. علت خونریزی بعد از زایمان را شناسایی و اقدامات درمانی در جهت رفع آن را انجام دهد. 37

39 خونریزی بعد از زایمان: خونریزی بعد از زایمان به طور مرسوم به از دست دادن 411 میلی لیتر خون یا بیشتر بعد از تکمیل مرحله میشود و گفته سوم لیبر علل شایع آن شامل آتونی رحم همراه با خونریزی از محل النه گزینی جفت هستند. هر دو یا تناسلی مجاری ترومای قابل ذکر است که میزان برآوردشده خون از دست رفته معموال فقط معادل نیمی از مقدار واقعی اتالف خون است. خونریزی بعد از 24 ساعت اول خونریزی تاخیری بعد از زایمان نامیده میشود. علل خونریزی بعد از زایمان: 0- آتونی رحم شایعترین علت خونریزی زایمانی ناتوانی رحم برای انقباض کافی بعد از زایمان و ناتوانی در متوقف ساختن خونریزی از عروق محل النه گزینی جفت است. همواره باید بعد از خروج جفت لمس فوندوس برای تایید منقبض بودن کامل رحم انجام شود. عوامل خطر: پاریته باال رحم بیش از حد متسع )زنان دارای جنین بزرگ یا جنین چندقلو و یا دچار هیدرآمنیوس( اختالالت لیبر شامل لیبر هیپوتونیک یا هیپرتونیک القا یا تقویت لیبر با پروستاگالندین یا اکسی توسین سابقه خونریزی بعد از زایمان در حاملگی قبلی

40 درمان: 0- اگر فوندوس رحم سفت نباشد ماساژ شدید فوندوس معموال از خونریزی بعد از زایمان به علت 0111 آتونی جلوگیری می کند. در اکثر موارد انفوزیون داخل وریدی 21 واحد اکسی توسین در میلی لیتر محلول کریستالوئید با سرعت 01 میلی لیتر در دقیقه و به طور همزمان ماساژ کارآمد و اثربخش رحم در انقباض رحم موثر واقع میشود. اکسی توسین نباید به صورت دوز بولوس رقیق نشده تجویز شود چون ممکن است در پی آن هیپوتانسیون شدید یا آریتمی قلبی به وجود آید. 2- از مشتقات آرگوت به عنوان دومین خط درمانی استفاده میشود متیل ارگونوین به مقدار 1/2 میلی گرم به صورت داخل عضالنی تجویز میشود. در صورت تجویز داخل وریدی با احتمال ایجاد هیپرتانسیون شدید بویژه در زنان مبتال به پره اکالمپسی شدید همراه هستند. در صورت پایدار ماندن خونریزی و آتونی رحم پروستاگالندین F 2α )کاربوپروست ترومتامین( با دوز 241 میکروگرم )1/24 میلی گرم( به صورت داخل عضالنی تجویز میشود و در صورت نیاز هر دقیقه یک بار حداکثر تا دوز تکرار میگردد. عواض جانبی آن در درصد زنان دیده می- 04 شود که شامل: اسهال هیپرتانسیون استفراغ تب گرگرفتگی و تاکی کاردی میباشد. همچنین در افراد مبتال به آسم و افراد مشکوک به آمبولی مایع آمنیون نباید استفاده شود. میزوپروستول 211 E 2 )Cytotec( که آنالوگ صناعی پروستاگالندین به صورت میباشد شیاف میکروگرمی رکتال هر 2 ساعت میتواند در درمان خونریزی بعد از زایمان موثر باشد. اداره خونریزی مقاوم به عوامل یوتروتونیک: اعمال فشار دو دستی بر رحم: این روش ماساژ ساده دیواره خلفی رحم )با دستی که بر روی شکم -0 قرار دارد( و ماساژ دیواره قدامی رحم )با استفاده از مشت دیگری که از واژن داخل شده است( را شامل میشود. با این روش اکثر خونریزیها کنترل میشود. 2- درخواست کمک و درخواست خون و گلبول قرمز فشرده 39

41 تعبیه کاتتر داخل وریدی دوم تا بتوان همزمان با تجویز خون توسین ادامه داد به تجویز کریستالوئید و اکسی عملیات احیای حجم را با انفوزیون داخل وریدی سریع محلول کریستالوئید آغاز کنید. حفره رحم را با دست برای یافتن اجزای باقیمانده جفت یا پارگیها جستجو کنید. سرویکس و واژن را بعد از اینکه بخوبی در معرض دید قرار گرفتند به طور کامل مشاهده کنید. از یک کاتتر فولی برای پایش برون ده ادراری )که معیار خوبی برای اندازه گیری پرفوزیون کلیوی -2-7 محسوب میشود( استفاده کنید. آتونی بهبود ناپذیر ممکن است انجام هیسترکتومی را به عنوان روشی برای حفظ جان بیمار( ضروری سازد. همچنین بستن شریان رحمی بستن شریان ایلیاک داخلی استفاده از بخیه های فشاری و یا آمبولیزاسیون آنژیوگرافیک ممکن است مفید واقع شوند. 2- وارونه شدگی رحم )اینورسیون( خونریزی همراه با وارونه شدن رحم اغلب بسیار شدید است مگر اینکه فورا تشخیص داده شده و به طور مناسب درمان شود. بدترین حالت آن وارونه شدگی کامل رحم است که در آن رحم به طور کامل از مجرای زایمان به بیرون برآمده میشود. عوامل خطر: النه گزینی جفت در ناحیه فوندوس تاخیر در آغاز انقباض رحم یا قابلیت ناکافی انقباض رحم بعد از خروج جفت و به عبارت دیگر -0-2 آتونی رحم کشش بند ناف قبل از جدا شدن جفت چسبندگی غیرطبیعی محل النه گزینی مانند سندرمهای پالسنتا ))اکرت(( 40

42 درمان: افراد کمکی از جمله پرسنل مامایی و بی هوشی فرا خوانده شود. در اغلب موارد میتوان به سادگی با اعمال فشار فوری رو به باال بر فوندوس توسط کف دست و -5-2 انگشتان در جهت محور طولی واژن رحمی را که به تازگی وارونه شده و جفت آن نیز قبال جدا شده است به جای خود برگرداند. ترجیحا دو سیستم انفوزیون داخل وریدی برقرار شود و محلول کریستالوئید و خون برای درمان هیپوولمی تجویز میگردد. 4- اگر جفت چسبیده باشد نباید قبل از برقراری سیستمهای انفوزیون تجویز مایعات و عوامل بیهوشی )ترجیحا داروهای هالوتان یا انفلوران( اقدام به خارج سازی جفت شود. داروهای توکولیتیک مانند تربوتالین ریتودرین یا سولفات منیزیوم به طور موفقیت آمیزی برای شل کردن رحم و برگرداندن آن به جای اول خود مورد استفاده قرار میگیرند. بعد از خارج کردن جفت طرف باال هل داده شود. با دست چنان فشاری اعمال میشود که فوندوس از میان سرویکس به بعد از قرار گیری رحم در موقعیت طبیعی خود دارویی که برای شل کردن رحم به کار می رفت -2 قطع میشود و همزمان تزریق اکسی توسین برای منقبض کردن رحم آغاز می گردد. در همین حال عامل زایمان فوندوس را در موقعیت طبیعی خود حفظ میکند. 7- در صورتیکه به دلیل تشکیل حلقه متراکم انقباضی نتوان رحم را با دستکاری واژینال به حالت اول خود برگرداند انجام الپاروتومی ضرورت می یابد. 41

43 9- آسیبهای مجرای زایمان پارگیهای دستگاه تناسلی شامل پارگیهای پرینه واژن آسیبهای عضله لواتورآنی )باال برنده مقعد( و آسیبهای سرویکس می باشد. در مواردی که علی رغم رحم بشدت منقبض خونریزی ادامه دارد احتمال باقی ماندن تکه هایی از جفت و یا پارگی مجرای تناسلی یا هر دو مطرح میشود. ترمیم پارگیها درمان قطعی میباشد. در مورد پارگیهای سرویکس تا حد 2 سانتی متر بسرعت بهبود می یابند اما پارگیهای عمقی نیازمند ترمیم با جراحی هستند. در حین ترمیم پارگیهای سرویکس پارگیهای همزمان واژن را میتوان از طریق ))پک(( کردن با گاز تامپون کرد تا مانع خونریزی آنها شود. 4- هماتومهای نفاسی: این هماتومها در اکثر مواقع با پارگی اپیزیوتومی یا زایمان ابزاری در ارتباط هستند اما ممکن است به دنبال پارگی یکی از عروق خونی و بدون پارگی همزمان ایجاد شوند. هماتومهای نفاسی به صورت هماتومهای ولو ولوواژینال پاراواژینال و خلف صفاقی طبقه بندی میشوند. عوامل خطر شامل نولی پاریته اپیزیوتومی زایمان با فورسپس هستند. در مواردی نیز هماتومها به دنبال آسیب عروقی بدون پارگی بافتهای سطحی ایجاد میشوند. معموال درد شدید پرینئال و ظهور ناگهانی توموری حساس مواج و تحت فشار در اندازههای مختلف که پوست روی آن تغییر رنگ داده است سبب تشخیص فوری هماتوم میشود. هماتومهای کوچک ولو را میتوان با سیاست درمان انتظاری درمان کرد. در صورت درد شدید و بزرگ یا شدن هماتوم بهترین درمان انسزیون فوری و تخلیه خون و لخته ها و بستن محل های خونریزی است. بعد از تخلیه هماتوم در صورتیکه هیچ گونه محل خونریزی شناسایی نشود واژن )و نه حفره هماتوم( به مدت ساعت پک میشود. درمان هماتومهای تحت صفاقی و سوپراواژینال دشوارتر است و با انسزیون پرینه میتوان این هماتومها را تخلیه کرد. ممکن است انجام الپاروتومی ضرورت یابد. 42

44 1- پارگی رحم شایعترین علت پارگی رحم جدا شدن اسکار انسزیون قبلی سزارین است اما ممکن است در ارتباط با تروما و یا در جریان لیبر در رحمی که فاقد اسکار قبلی بوده است رخ دهد که در اغلب موارد به علت تشکیل سگمان تحتانی بسیار نازک رحم رخ میدهد. اگر اندازه پارگی به حد کافی بزرگ باشد محتوای رحم معموال از رحم خارج و وارد حفره صفاق میشود. با وجود این اگر عضو نمایش جنین به طور محکم آنگاژه شده 04 باشد فقط بخشی از جنین میتواند از رحم خارج شود. پارگی رحم عامل درصد مرگهای ناشی از خونریزی است. یکی از موربیدیته های مادری هیسترکتومی است که ممکن است برای کنترل خونریزی ضرورت پیدا کند. 6- خونریزی ناشی از باقی ماندن تکه های جفت باقی ماندن تکه کوچکی از جفت از علل شایع خونریزی در مراحل آخر دوران نفاس است. مشاهده جفت بعد از زایمان باید یک اقدام روتین تلقی شود. در محل النه گزینی جفت مهمترین عامل برای کسب هموستاز انقباض و جمع شدن میومتر به منظور فشردن تعداد بسیار زیادی از عروق نسبتا بزرگ و مسدود کردن مجرای آنها است. تکه های چسبیده جفت یا لخته های بزرگ خون مانع انقباض و جمع شدن موثر میومتر می شوند و در نتیجه هموستاز را در محل النه گزینی جفت مختل میکنند. ***نقایص انعقادی تمام موارد فوق را تشدید میکند. نکته: افتراق خونریزی ناشی از آتونی رحم و خونریزی ناشی از پارگیها به طور نسبی بر اساس عوامل خطر زمینه ساز و وضعیت رحم صورت میگیرد. اگر خونریزی علی رغم وجود رحم سفت و کامال منقبض ادامه پیدا کند به احتمال زیاد ناشی از پارگی است. وجود خون قرمز روشن نیز بر پارگی داللت دارد. به منظور اطمینان از نقش پارگی به عنوان علت خونریزی مشاهده دقیق واژن سرویکس و رحم ضرورت دارد. گاهی اوقات خونریزی در اثر هر دو عامل آتونی و تروما ایجاد میشود. 43

45 فصل چهارم اهداف یادگیری پس از اتمام فصل از فراگیر انتظار میرود قادر به انجام موارد زیر باشد : شوک هیپوولمیک را تعریف کند. با انواع فراورده های خونی آشنا باشد. موارد مصرف فراورده های خونی و اثر آنها بر خونریزی زایمانی را بیان کند. 44

46 اداره خونریزی: مقدار واقعی خون از دست رفته در جریان خونریزی زایمانی به هر علت اغلب 2 برابر میزان برآوردشده بالینی است. برونده ادراری یکی از مهمترین عالیم حیاتی است که باید در زنان مبتال به خونریزی مامایی پایش شود. جریان ادراری که به درستی اندازه گیری شده بازتابی از پرفوزیون کلیه و نیز بازتابی از 21 پرفوزیون سایر اعضای حیاتی میباشد. باید حداقل جریان ادرار در حد 41 میلی لیتر و ترجیحا میلی لیتر در ساعت حفظ شود. شوک هیپوولمیک: شوک ناشی از خونریزی در طی چند مرحله پدیدار میشود. در مواردی که کاهش حجم خون از حدود 24 درصد فراتر میرود مکانیسمهای جبرانی معموال برای حفظ برونده و فشارخون کافی نیستند که در این مرحله از دست رفتن مقدار اندکی بیشتر از این حد سبب آشفتگی سریع وضعیت بالینی میشود. درمان فوری و احیا: اگر زن زایمان نکرده باشد ابقای حجم خون هم برای مادر و هم برای جنین سودمند است و همچنین این اقدام شرایط را برای زایمان اورژانس فراهم میکند. اگر زن زایمان کرده باشد شناسایی فوری آتونی رحم باقی ماندن قطعات جفت و پارگیهای دستگاه تناسلی ضروری است. حداقل یک و ترجیحا بیش از یک سیستم بزرگ انفوزیون داخل وریدی برقرار میشود و تجویز سریع محلولهای کریستالوئید صورت میگیرد و در ضمن امکان تجویز خون نیز فراهم میشود. فورا ترتیبی داده میشود که اتاق عمل تیم جراحی و پرسنل تیم بیهوشی آماده باشند. 45

47 46

48 47

49 فصل پنجم اهداف یادگیری پس از اتمام فصل از فراگیر انتظار میرود قادر به انجام موارد زیر باشد : انواع اختالالت هیپرتانسیو در دوران بارداری را تعریف کند. انواع اختالالت هیپرتانسیو را از هم افتراق دهد. عوامل زمینه ساز در ایجاد فشار خون بارداری را بیان کند. اقدامات درمانی در هر یک از انواع فشار خون بارداری را بیان کند. 48

50 هیپرتانسیون مزمن: هیپرتانسیون مزمن یکی از شایعترین عوارض جدی است که در دوران حاملگی دیده میشود. معموال در اوایل بارداری بهتر میشود به دنبال آن در مراحل بعدی حاملگی رفتار متغیری بروز میدهد و با وقوع غیرقابل پیش بینی پره اکالمپسی ))افزوده شده(( نیز همراه است که افزایش خطر موربیدیته و مرگ و میر مادری و پری ناتال را به همراه دارد. اختالالت هیپرتانسیو همراه با خونریزی و عفونت تریاد مرگ- آوری را تشکیل میدهند. عوامل خطر: هیپرتانسیون حاملگی با شیوع بیشتری در زنان نولیپار دیده میشود چون با افزایش سن میزان بروز هیپرتانسیون مزمن افزایش مییابد زنان مسنتر در معرض خطر باالتر افزوده شدن پره اکالمپسی قرار دارند. بنابراین زنان واقع در دو انتهای طیف سنی تولیدمثل استعداد بیشتری برای ابتال دارند. سه عاملی که بیشتر از همه مطرح میشوند نژاد چاقی و دیابت هستند. سایر عوامل خطر شامل حاملگی سن باالی و چندقلویی 44 سال مادر میباشد. داشتن استعداد ارثی هیپرتانسیون بی شک با پره- اکالمپسی در ارتباط است. همراه میباشد. مصرف دخانیات در طول حاملگی با کاهش خطر هیپرتانسیون در حاملگی آثار حاملگی بر هیپرتانسیون مزمن: در اکثر زنان حامله مبتال به هیپرتانسیون مزمن فشار خون در مراحل اولیه حاملگی افت میکند و مجددا در جریان سه ماهه سوم حاملگی افزایش مییابد. پیامدهای نامطلوب عمدتا به بروز یا عدم بروز پره اکالمپسی ))افزوده شده(( بستگی دارند. 49

51 جدول : 9 آثار نامطلوب هیپرتانسیون مزمن بر پیامدهای مادری و پریناتال پیامدهای مادری پیامدهای پریناتال پره اکالمپسی ))افزوده شده(( سندرم HELLP سکته مغزی آسیب حاد کلیه نارسایی قلبی مرگ جنین محدودیت رشد زایمان پرهترم مرگ نوزاد موربیدیته دوره نوزادی کاردیومیوپاتی هیپرتانسیو انفارکتوس میوکارد دکولمان جفت مرگ مادر انواع اختالالت هیپرتانسیو در حاملگی: هیپرتانسیون حاملگی: فشار خون مساوی یا بیشتر از 041/41 میلی متر جیوه اولین بار در طی حاملگی فقدان پروتئینوری برگشت فشار خون به حد طبیعی حداکثر تا 02 هفته بعد از زایمان تشخیص نهایی فقط بعد از زایمان ممکن است سایر نشانه ها یا عالیم پره اکالمپسی مانند ناراحتی اپی گاستر یا ترومبوسیتوپنی وجود داشته باشد. پره اکالمپسی: -5-2 فشار خون مساوی یا بیش از 041/41 میلی متر جیوه بعد از هفته 21 حاملگی پروتئینوری مساوی یا بیش از 411 میلی گرم در 24 ساعت یا مساوی یا بیش از +0 در تست نواری ادرار افزایش قطعیت پره اکالمپسی: فشار خون مساوی یا بیش از 021/001 میلی متر جیوه پروتئینوری در حد 2 گرم در 24 ساعت و یا مساوی یا بیش از +2 در تست نواری ادرار میزان کراتینین سرم باالی 0/2 میلی گرم در دسی لیتر در غیاب افزایش قبلی آن 50

52 تعداد پالکتها کمتر از عدد در میلی متر مکعب )LDH همولیز میکروآنژیوپاتیک )افزایش AST یا ALT افزایش سردرد پایدار یا سایر اختالالت مغزی یا بینایی 9- اکالمپسی: تشنجهای غیر قابل انتساب به سایر علل در زنان مبتال به پره اکالمپسی پره اکالمپسی افزوده شده به هیپرتانسیون مزمن شروع جدید پروتئینوری در حد مساوی یا بیش از 411 میلی گرم در 24 ساعت در زنان هیپرتانسیوی که قبل از هفته 21 حاملگی فاقد پروتئینوری بودهاند. افزایش ناگهانی پروتئینوری یا فشار خون یا تعداد پالکت کمتر از در میلی لیتر مکعب در زنان مبتال به هیپرتانسیون و پروتئینوری قبل از هفته 21 حاملگی 4- هیپرتانسیون مزمن: فشارخون مساوی یا بیش از 041/41 میلی متر جیوه قبل از حاملگی یا تشخیص داده شده قبل از هفته 21 حاملگی غیر قابل انتساب به بیماری تروفوبالستیک حاملگی یا 02 هیپرتانسیونی که اولین بار بعد از هفته 21 حاملگی تشخیص داده شده و بعد از گذشت هفته از زایمان هنوز پابرجا مانده است. با توجه به اینکه در این مبحث فقط اداره هیپرتانسیون مزمن مدنظر میباشد لذا فقط تدابیر درمانی هیپرتانسیون مزمن در دوران بارداری ذکر میشود. تدابیر درمانی در دوران حاملگی: کنترل فشار خون: روشهای اصالح رفتارهای بهداشتی فردی شامل مشاوره تغذیهای و کاهش رفتارهایی مانند استعمال دخانیات سوء مصرف الکل و سوء مصرف کوکائین یا سایر مواد. در زنان حامله ای که از سایر جهات سالم هستند و به طور پایدار فشارخون سیستولی آنان باالی 041 و یا فشار خون دیاستولی آنان میلیمتر جیوه یا بیشتر است باید درمان ضدفشارخون آغاز شود. بی 51

53 خطری درمان ضدفشارخون بجز در مورد مهارکنندههای آنزیم مبدل آنژیوتانسین )ACE( و بلوکرهای گیرنده آنژیوتانسین تایید شده است. داروهای ضدفشارخون: دیورتیکها: 0- داروهای تیازیدی ممکن است به طور خفیف دیابتوژن باشند و ممکن است مانع افزایش قابل انتظار حجم در زنان حامله شوند. به طور کلی دیورتیکهای تیازیدی در دوران حاملگی بیخطر در نظر گرفته میشوند. عوامل مهارکننده آدرنرژیک: از این داروها میتوان پروپرانولول متوپرولول و آتنولول را نام برد. -2 البتالول یکی از انواع پرمصرف بلوکرهای آلفا/بتا-آدرنرژیک است. داروهایی که بیشتر از بقیه برای درمان هیپرتانسیون در حاملگی به کار می روند متیلدوپا و یا یکی از داروهای بلوکر گیرنده بتا یا گیرنده آلفا/بتا هستند. 4- وازودیالتورها )متسع کننده های عروق(: هیدراالزین سبب شل شدن عضالت صاف شریانها میشود و سالهاست که به صورت پارنترال برای درمان بیخطر هیپرتانسیون شدید پریپارتوم مورد استفاده قرار میگیرد. درمان تک دارویی با هیدراالزین خوراکی در موارد هیپرتانسیون مزمن به علت اثر ضعیف ضدفشارخون این دارو و تاکی کاردی ناشی از آن عموما به کار نمی رود. بلوکرهای کانال کلسیم: داروهای رایج شامل نیفدیپین و وراپامیل هستند. این داروها میتوانند سبب تشدید اختالل عملکرد بطن و نارسایی احتقانی قلب شوند. از دیدگاه تئوریک این داروها ممکن است آثار سولفات منیزیوم تجویز شده برای نوروپروفیالکسی اکالمپسی را تشدید کنند. مهارکننده های آنزیم مبدل آنژیوتانسین: این داروها سبب مهار تبدیل آنژیوتانسین به آنژیوتانسین I II میشوند. این داروها در صورت تجویز در سه ماهه دوم و سوم میتوانند ناهنجاری جنینی شدیدی مانند هیپوکالواریا و اختالل عملکرد کلیه ایجاد کنند. به همین دلیل مصرف آنها در دوران حاملگی توصیه نمیشود. 52

54 مالحظات حین زایمان: آنالژی اپیدورال برای لیبر و زایمان روش بهینه به حساب میآید. در زنان مبتال به نوع شدید پره اکالمپسی افزوده شده نوروپروفیالکسی با سولفات منیزیوم برای پیشگیری از اکالمپسی آغاز میشود. برای درمان هیپرتانسیون شدید )فشار خون دیاستولی 001 میلیمتر جیوه یا بیشتر و فشار خون سیستولی 021 میلی- متر جیوه یا بیشتر( از فرآورده داخل وریدی هیدراالزین یا البتالول استفاده میشود. 53

55 رفرنس: 1- Cunningham FG, Williams JW. Williams obstetrics. 24rd ed. New York ; London: McGraw-Hill Medical; راهنمای کشوری ارائه خدمات مامایی و زایمان در بیمارستانهای دوستدار مادر